Formulaire plaintes

[u][size=16][b]I-Informations personnelles [/b][/size][/u]

[b]1-Informations générales :[/b]

Prénom :
Nom :
Age :
Civilité :
Nationalité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Situation familiale :
Profession :

[b]2-Contacts :[/b]

Adresse :
Ville :
Numéro de téléphone :


Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations citées ci-dessus.
Toute fausse déclaration entraînera le refus immédiat de la plainte.

Fait le : ......./......../........


[u][size=16][b]II-Plainte[/b][/size][/u]


Je soussigné(e) Madame, Mademoiselle ou Monsieur ______ , demeurant _____, exerçant la profession de _______


Ai l'honneur de porter plainte entre vos mains contre :

___ , demeurant ____ ,



en raison des faits suivants :

_____
_____
_____


[Enoncez ici les faits dont vous vous plaignez avec le maximum de détails : lieu, date, etc.]

[Décrivez ensuite et estimez le préjudice et donnez éventuellement les noms et adresses des témoins et exposez les preuves.].



En vous priant de donner à cette affaire la suite légale qu'elle comporte,
Veuillez agréer, Monsieur le Procureur de la République, l'expression de ma considération distinguée.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations citées ci-dessus.
Toute fausse déclaration entraînera le refus immédiat de la plainte.


Fait le : ......./......../........