Formulaire de déclaration d'entreprise

[center][b]Demande de déclaration d'entreprise[/b]
[/center]

[center][url=http://www.servimg.com/view/19333231/41][img]http://i68.servimg.com/u/f68/19/33/32/31/sep10.png[/img][/url][/center]


[center][b]Licence demandée : [.................................][/b][/center]


[center][b]I-Informations du gérant de l'entreprise[/b][/center]

Nom :
Prénom :
Age :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Numéro du téléphone :
Adresse :



[center][b]II-Informations de l'entreprise[/b][/center]

Nom de l'entreprise :
Adresse :
Ville :
Activité de l'entreprise :

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[center]Moi , [Prénom_Nom] , déclare sur l'honneur que je dois payer la licence de mon entreprise dans un délai maximum de une semaine ((3 Jours)) après dépôt de cette demande.Dans le cas contraire , j'assume devoir payer la somme de 10.000$ en plus du prix de la licence.
[/center]